定義

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，本著自愿的原則，自出資金，國家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。是國家對(duì)本企業(yè)職工超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以外的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)繳納，原則上控制在工資總額的4%以內(nèi)，具體比例可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和企業(yè)上年度支付醫(yī)療費(fèi)情況而定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職職工從福利費(fèi)中列支福利費(fèi)不足列資的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政核準(zhǔn)后列入成本；退休人員從勞保費(fèi)中列資。個(gè)人不繳納企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金原則上由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按企業(yè)分別列帳管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，企業(yè)間不得調(diào)劑使用。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用、個(gè)人自付較重的醫(yī)療費(fèi)和本企業(yè)醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療費(fèi)。具體支付辦法和比例由企業(yè)根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金和職工承受能力等情況確定。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，非參保人員不在此實(shí)施范圍之內(nèi)。

　　企補(bǔ)醫(yī)保保險(xiǎn)的期限及責(zé)任

企補(bǔ)醫(yī)保保險(xiǎn)期限為一年，保險(xiǎn)責(zé)任為三部分：

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線以下完全由個(gè)人支付的部分；

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線以上，最高支付限額以下個(gè)人按比例支付的部分；

第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高限額以上，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額以下個(gè)人按比例支付的部分。

以上三部分保險(xiǎn)責(zé)任均由企補(bǔ)醫(yī)保按70%的比例賠付。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦；（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。

國家關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定：

國家鼓勵(lì)企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不降低。具體規(guī)定是：

按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于企業(yè)按規(guī)定參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付的待遇以外，由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。財(cái)政部門和勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則

(一)是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。

(二)是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線(免賠額)，就不符合這一原則。

(三)是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

(三)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全，導(dǎo)致企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無法真正與之實(shí)現(xiàn)有效銜接

目前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)還面臨以下幾個(gè)問題：一是困難人群特別是國有困難企業(yè)退休人員急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金；二是分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮作用的同時(shí)，不同需求的保障渠道還沒有形成，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重，三是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制受諸多因素影響，尚未對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的費(fèi)用增長產(chǎn)生根本性的作用，四是醫(yī)療保障的現(xiàn)行政策還難以惠及城鎮(zhèn)其他人群，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)和推進(jìn)方式都缺乏有力的法律支持；五是醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行承受著越來越大的支付風(fēng)險(xiǎn)。

在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門與各家醫(yī)院并沒有直接的利益關(guān)系，醫(yī)院并不需要去考慮風(fēng)險(xiǎn)控制的問題，因此缺少外在的監(jiān)督管理機(jī)制和內(nèi)在的成本制約機(jī)制，再加上醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱以及可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)等原因，我國居民每年不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出一直居高不下，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來巨大的壓力，也使壽險(xiǎn)公司在發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)陷入兩難境地：――方面，國外成功的經(jīng)驗(yàn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)巨大的市場發(fā)展?jié)摿ψ寜垭U(xiǎn)公司怦然心動(dòng)；另一方面，防范風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)健經(jīng)營是保險(xiǎn)公司生存和發(fā)展的根本，而醫(yī)療費(fèi)用逐年增長的趨勢又如同一個(gè)無底洞令各家壽險(xiǎn)公司望而生畏。可以說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不健全導(dǎo)致企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展面臨尷尬。

2. 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任單一且固定，很難滿足不同企業(yè)的實(shí)際需要

目前的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)在很大程度上彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍窄、保障水平低的不足，但對(duì)于企業(yè)自身的需求而言，僅有以上七項(xiàng)責(zé)任還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，企業(yè)往往要求商業(yè)壽險(xiǎn)公司根據(jù)本企業(yè)職工的工齡、級(jí)別、家庭收人、年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、退休在職比例等實(shí)際情況為其量身訂做適合的補(bǔ)充醫(yī)療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并非采取簡單的“一刀切”模式。有些企業(yè)甚至效仿國外的做法，要求壽險(xiǎn)公司為其建立一整套的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)計(jì)劃，計(jì)劃中除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，還包括重大疾病保險(xiǎn)、女工生育保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、連帶被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療津貼保險(xiǎn)等一系列保險(xiǎn)方案。而目前國內(nèi)壽險(xiǎn)公司開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間都不長，無論在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)積累還是服務(wù)平臺(tái)上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足不同企業(yè)的實(shí)際需要。由此可見，供需之間的矛盾嚴(yán)重制約了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

3. 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段

作為一項(xiàng)新興的險(xiǎn)種，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從最初開辦至今不過四五年的時(shí)間，業(yè)務(wù)發(fā)展還很不成熟和完善，諸多的不確定性因素導(dǎo)致壽險(xiǎn)公司面臨極大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

4. 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場惡性競爭現(xiàn)象非常嚴(yán)重

保險(xiǎn)公司不是福利機(jī)構(gòu)，追求利潤最大化才是其經(jīng)營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風(fēng)險(xiǎn)、控制賠付率應(yīng)該是壽險(xiǎn)公司開展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要首先考慮的問題。