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大病醫(yī)保一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，如何保障人民的利益？如果加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管？人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就相關(guān)問題做出解釋。
胡曉義說：“大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，但是他不是一項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)，還是政策主導(dǎo)的，一項(xiàng)公共福利政策。” 大病醫(yī)?，F(xiàn)在還屬于探索階段，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)院收費(fèi)已成為全民關(guān)注的熱點(diǎn)，醫(yī)院名目繁多的收費(fèi)中，除了眾所周知的藥品加價(jià)高之外，還可能會(huì)存在吃“醫(yī)保”的假病現(xiàn)象或其他違規(guī)操作，之所以如此，醫(yī)院缺乏有力的市場(chǎng)監(jiān)督是原因之一。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員閻建軍認(rèn)為，這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機(jī)制(managed care)通過激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去監(jiān)督醫(yī)院，進(jìn)而有利于解決“過度醫(yī)療”的弊端，約束不合理的診療行為。這也是“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”在歐美國(guó)家正在興起的原因。
對(duì)于“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的發(fā)展前景，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系副教授，農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中接受記者采訪時(shí)分析指出，從人口老齡化趨勢(shì)來看，商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)前景比較廣闊，因?yàn)橹袊?guó)人口老齡化世界第一，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從世界范圍來看，風(fēng)險(xiǎn)控制的難度還很大，這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來更多挑戰(zhàn)，且政府采用招標(biāo)的方式，可能對(duì)他們未來的壓力會(huì)更大一些。
與以往不同的是，商業(yè)保險(xiǎn)的地位在這次的新政策中得以明顯提升。
閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理解為一種“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”，既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。
“這次是由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承建，與一般商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同。首先，競(jìng)標(biāo)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不允許拒保，其次，在具體的費(fèi)率、保障程度和范圍等方面，政府是占有主導(dǎo)地位的。”閻建軍分析稱。
《指導(dǎo)意見》要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。
“或與職工醫(yī)保無關(guān)”
《意見》公布兩周以來，因其規(guī)定十分開放，未作任何細(xì)節(jié)要求，給地方政府留下了充分的自主決策空間。
僅從文件的名稱，廣州市番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室副主任楊艷珍說，根據(jù)她個(gè)人理解：“針對(duì)的是‘城鄉(xiāng)居民’，應(yīng)該與已經(jīng)加入職工醫(yī)保的‘職工’無關(guān)。”
從目前的情況看，職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，職工醫(yī)保對(duì)大病已有大力度的保障。從今年7月1日起，廣州市職工醫(yī)保年度最高報(bào)銷額提高到了34.48萬元，若超標(biāo)，還可再報(bào)銷15萬元大病醫(yī)療補(bǔ)助金。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不僅報(bào)銷上限要低很多(廣州分別為18.4萬元和15萬元)，而且未設(shè)置大病醫(yī)療專項(xiàng)資金。在這種對(duì)比下，基于公平，政府出臺(tái)政策給非職工補(bǔ)上大病醫(yī)療的保障，也在情理之中。
已加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的非職工有多少？各地城市化程度不一，非職工所占的比重也不同。以番禺區(qū)為例，職工醫(yī)保的參保人數(shù)為50多萬，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)近10萬，新農(nóng)合的參保人數(shù)近60萬元?！兑庖姟啡舾吨T實(shí)施，將讓番禺近70萬人新添大病保障。
從醫(yī)保基金劃扣
《意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃。如果這兩項(xiàng)基金有結(jié)余，就利用結(jié)余籌資；如果沒結(jié)余，就在提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。
廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳政策研究專家、中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副主任宋世斌教授將這一思路概括總結(jié)為：“政府多補(bǔ)，單位、個(gè)人多繳。”
他認(rèn)為，以目前的情況看，政府補(bǔ)漏，是重要的資金來源。因保障水平不同，各地醫(yī)保對(duì)政府財(cái)政的依賴程度有所不同。據(jù)廣州市醫(yī)改辦透露，過去三年，廣州市各級(jí)財(cái)政為醫(yī)保投入了70多億元。2011年，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元，最終由政府補(bǔ)漏。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚且收不抵支，又該如何“注資”給大病保險(xiǎn)？
不過，結(jié)合推行職工補(bǔ)充醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，宋世斌認(rèn)為廣州市落實(shí)《意見》的賬本壓力并不大，以廣州市職工醫(yī)保為例，需個(gè)人繳納的“份子錢”不到100元/月，年度報(bào)銷上限高達(dá)49萬元，但仍然運(yùn)轉(zhuǎn)無礙。
楊艷珍告訴記者，2010年，番禺區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未納入廣州全市統(tǒng)籌，當(dāng)年有結(jié)余。她認(rèn)為，去年廣州市醫(yī)保虧空，情況特殊，因年度區(qū)間調(diào)整，去年的醫(yī)保保了14個(gè)月，虧空部分可能來自多出的2個(gè)月的醫(yī)療支出。只要運(yùn)營(yíng)得當(dāng)，醫(yī)保完全有可能結(jié)余。
主要以自掏金額為依據(jù)
《意見》未列舉大病醫(yī)保保哪些病，它主要以自掏醫(yī)療費(fèi)的金額為依據(jù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參與者，年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入(農(nóng)村居民年人均純收入)的，對(duì)超出部分按比例補(bǔ)償——這只是個(gè)建議，并非強(qiáng)制規(guī)定，地方政府可自行決定。
廣州城鎮(zhèn)居民2011年的年人均可支配收入約為3.43萬元，假設(shè)廣州市以該人均收入為界推行大病保險(xiǎn)，則對(duì)于買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的廣州市民而言，只有年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超出3.43萬元的那部分，才能從大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
根據(jù)已有的醫(yī)保政策，廣州市居民目前的住院費(fèi)用可報(bào)銷70%，居民自掏30%。也就是說，一個(gè)住院治療的患者只有在一年內(nèi)花掉多于11.4萬元的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，自掏總額才會(huì)多于3.43萬元。楊艷珍向記者透露，根據(jù)往年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，年度醫(yī)療費(fèi)多于11.4萬元的病人，比例很低。
哪些醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用可以報(bào)銷？《意見》授權(quán)地方政府自行確定，它只要求報(bào)銷比例不低于50%，“階梯式”報(bào)銷，費(fèi)用越高報(bào)銷比例也越高。
宋世斌認(rèn)為，決策者深知我國(guó)各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展不平衡，留下極大空間，讓地方政府因地制宜、量力而為。
《意見》的一大亮點(diǎn)，是提出通過招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，招標(biāo)內(nèi)容包括補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等，中標(biāo)后自負(fù)盈虧。
宋世斌分析認(rèn)為，政府不指望商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)點(diǎn)石成金，既確保保障水平和服務(wù)質(zhì)量，又能夠獨(dú)立地自負(fù)盈虧；政府看中的，主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力，他們此前都有大病商業(yè)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)，是政府貼錢購買服務(wù)。
《意見》公布后，惡性腫瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救濟(jì)渠道近在眼前；而同樣耗費(fèi)巨大的“非典型大病”則還在期待，廣東化州的周埡仙一家便是如此。
周埡仙和丈夫都隱性攜帶了地貧血基因，他們3歲的兒子小德卻是一名地貧患者，從出生到現(xiàn)在，一直靠藥劑維持血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
小德3個(gè)月大時(shí)，被發(fā)現(xiàn)患有地貧，從那以后，他弱小的身軀就三天兩頭出現(xiàn)在醫(yī)院里。輸血和排鐵，每月需2100元左右。小德體弱，感冒時(shí)常引發(fā)肺炎，一年得住六七次院。小德每年的醫(yī)療支出都超過了4萬元。
“為了小德，我和丈夫帶著三個(gè)孩子到東莞打工。家庭純收入不到3000元/月，靠親友接濟(jì)才有錢給小德看病。”周埡仙以自家的賬本為例，試圖說明地貧患者亟待大病保險(xiǎn)政策的惠及。
地貧兒盼救濟(jì)可能
小德現(xiàn)在還只是個(gè)3歲的幼兒，當(dāng)他長(zhǎng)到6歲左右時(shí)，每次就需注射2支去鐵胺，這筆開銷將翻倍；當(dāng)他的體重增至50公斤時(shí)，每次需注射3~4支，開銷再次翻倍。“無底洞”對(duì)家庭的侵蝕，將隨著時(shí)間的推移而愈演愈烈。
《意見》指出通過招投標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作大病醫(yī)保，而保監(jiān)會(huì)發(fā)布的重大疾病商業(yè)險(xiǎn)涉及25種基本疾病，其中不包括地貧，這讓地貧家長(zhǎng)們有些悲觀。但如果不以病種、只以醫(yī)藥費(fèi)的自付金額為標(biāo)準(zhǔn)，則大病醫(yī)保能給地貧家庭帶來一定程度的實(shí)惠。
周埡仙算了一筆賬，假設(shè)大病保險(xiǎn)以人均純收入為界限，并能夠惠及地貧患者、以50%的最低比例報(bào)銷，他們家一年可以少支出0.6萬元醫(yī)療費(fèi)：茂名地區(qū)2011年的農(nóng)民人均純收入約為0.8萬元，小德一年自掏醫(yī)藥費(fèi)2萬元(暫不計(jì)血錢)，超出0.8萬元這條界限的金額為1.2萬元，可報(bào)銷50%即0.6萬元。周埡仙非?？粗剡@個(gè)救濟(jì)的“可能性”。
希望惠及普通人
學(xué)術(shù)界在普遍稱贊的同時(shí)，也從學(xué)理角度提出了一些專業(yè)意見。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，假設(shè)大病的醫(yī)療總花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬元，則即便提高保障力度，普通人群也很難承擔(dān)自付部分。
朱恒鵬建議，更好的做法是將基本醫(yī)?；鹑坑糜?ldquo;?；?rdquo;，同時(shí)降低個(gè)人支付的保費(fèi)，減少的保費(fèi)由參保人自行向保險(xiǎn)公司購買商業(yè)保險(xiǎn)；對(duì)貧困家庭的大病治療保障，則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)。
宋世斌表示贊同：報(bào)銷比例偏高將催生“過度治療”，而且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究已表明，這并不能解決窮人看不起大病問題；窮人看大病的救濟(jì)，不能只盯著醫(yī)保，還得借助民政部門的醫(yī)療救濟(jì)和公益慈善事業(yè)。
美國(guó)：越是小病個(gè)人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多
新加坡：強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”
宋世斌認(rèn)為，中國(guó)目前的醫(yī)保水平雖然距離發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距，但這一舉措已屬超前。所有國(guó)家的醫(yī)保都不可能大包大攬，報(bào)銷比例過高，政府財(cái)政難以為繼，終將破產(chǎn)。
因而，各國(guó)的醫(yī)保都有側(cè)重點(diǎn)，把錢用到刀刃上，比如，美國(guó)醫(yī)保重點(diǎn)保大病，越是小病個(gè)人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多，商業(yè)保險(xiǎn)則被視為公共醫(yī)療的重要補(bǔ)充。
新加坡的醫(yī)保制度極具研究?jī)r(jià)值：在強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”。廣東省中醫(yī)院一位資深管理專家告訴記者，起初，新加坡政府推行免費(fèi)醫(yī)保，最終導(dǎo)致醫(yī)療需求無限膨脹，政府不堪重負(fù)。上世紀(jì)80年代中期，新加坡便對(duì)“大包大攬”的醫(yī)保制度進(jìn)行了改革。
新辦法把新加坡醫(yī)保從“全民免費(fèi)型”轉(zhuǎn)向“儲(chǔ)蓄基金型”，強(qiáng)制要求國(guó)民把每月工資的6%~8%存入個(gè)人健康賬戶，在個(gè)人對(duì)自己負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，政府和個(gè)人都負(fù)擔(dān)。
在“保基本”的前提下，新加坡于1990年推出了大病保險(xiǎn)計(jì)劃，個(gè)人自愿投保，保費(fèi)從個(gè)人健康儲(chǔ)蓄金中扣除，交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。目前，新加坡的大病保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋率已超過90%。
“新加坡政府和國(guó)民已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：健康首先是國(guó)民個(gè)人的責(zé)任，每個(gè)人都應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé)；其次才是政府的責(zé)任。”這位專家說。
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