社保：廣覆蓋、低水平

醫(yī)保的基本設(shè)計(jì)原理是低水平、廣覆蓋，雖然如今幾乎人人都有社會(huì)基本醫(yī)療保障了，但是保障的力度并不高。

比如，用藥部分，社保只能報(bào)銷《社保藥品目錄》中的藥品，其中甲類藥品100%可報(bào)銷，乙類藥品需要自負(fù)10%。沒有列入該《目錄》的新藥及一些進(jìn)口的昂貴的藥品則是不能報(bào)銷的，而一旦不幸罹患重大疾病，很多時(shí)候都必須使用新藥和進(jìn)口藥。而大病病人在治療過程中可能需要的進(jìn)口器械、特殊診療項(xiàng)目等，也無法通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得報(bào)銷和補(bǔ)償。而且，除了直接的醫(yī)療費(fèi)用，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都不可以通過社保獲得補(bǔ)償。

其次，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是報(bào)銷制度，除了個(gè)人賬戶可以直接用于定點(diǎn)醫(yī)院的門診和買藥費(fèi)用，住院費(fèi)用則只能采用事后報(bào)銷的方式。但是對(duì)于不幸罹患大病的家庭而言，短期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)壓力顯然是驟增的，若只能事后再報(bào)銷，就不能起到作用了。

再者，社會(huì)基本醫(yī)療保障中，門急診部分會(huì)有自負(fù)段，住院部分會(huì)有起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金還有最高支付限額限制，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用也只能按比例報(bào)銷，這種種限制無疑都會(huì)在增加病人的負(fù)擔(dān)。也正因?yàn)檫@些制度限制，不少人會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己生病住了一次醫(yī)院動(dòng)了個(gè)小手術(shù)，明明花費(fèi)了2萬元的總醫(yī)療費(fèi)用，卻只能通過社保報(bào)銷40%~50%的費(fèi)用，自己還要承擔(dān)1萬多元。

可見，社保雖然幾乎人人都可以享有，但是保障的力度是比較有限的。

大病保險(xiǎn)：“保而不包”

那么，近兩年各地陸續(xù)開展的大病保險(xiǎn)制度，部分加強(qiáng)了老百姓的大病醫(yī)療保障水平，有了大病保險(xiǎn)，是否就不需要再添置商業(yè)保險(xiǎn)了呢？

其實(shí)不然。

首先要明確一點(diǎn)，社會(huì)基本醫(yī)保中，在職職工和退休職工本來就可以通過統(tǒng)籌基金來報(bào)銷一定比例的大病醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)主要是給予普通居民和新農(nóng)合用戶的補(bǔ)充保障。

但是，大病保障的局限也比較多。

以今年剛剛開始啟動(dòng)的上海居民大病保險(xiǎn)為例，目前僅能針對(duì)重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療這四大類大病進(jìn)行保障，參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后，個(gè)人自負(fù)的部分，納入居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，由保險(xiǎn)公司按照?qǐng)?bào)銷50%的標(biāo)準(zhǔn)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)。

再以山東省的大病保險(xiǎn)為例，2015年，該省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上 (含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

可以看出，各地大病保險(xiǎn)一樣設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、封頂線等限制性條件，無法全力覆蓋個(gè)人治療大病的費(fèi)用支出。

商業(yè)重疾險(xiǎn)：補(bǔ)充保障優(yōu)勢(shì)明顯

以上談及的社會(huì)基本醫(yī)保及其延展出來的大病保險(xiǎn)中所欠缺的保障部分，恰恰能通過商業(yè)重疾險(xiǎn)得到“對(duì)癥”的解決方案。

一方面，商業(yè)重疾險(xiǎn)的理賠原則是“一經(jīng)確診即可賠付”，也就是說，除非是保險(xiǎn)責(zé)任中明確指出需經(jīng)過180天觀察的疾病，一旦病人（被保險(xiǎn)人）發(fā)現(xiàn)自己不幸罹患了重疾險(xiǎn)合同中約定的其它大病，一般只要按合同規(guī)定有必要的確診依據(jù)，即可向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，而不需要任何發(fā)票去申請(qǐng)“事后報(bào)銷”，也不存在類似醫(yī)保異地就診報(bào)銷相當(dāng)繁瑣困難的問題。商業(yè)重疾險(xiǎn)這一“事前彌補(bǔ)”的保障，猶如一場(chǎng)“及時(shí)雨”，能為患病者及其家庭在早期治療中就提供足夠的資金支持，有利于病人及早治療，免去資金上的擔(dān)憂和困擾。

另一方面，目前市場(chǎng)上的商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍除了行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的25種常見大病，大多還涵蓋了各種形形色色的“罕見大病”，保障范圍已經(jīng)相當(dāng)全面。以太平人壽今年推出的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品“福祿滿堂”為例，其保障范圍就非常全面，不僅涵蓋55種重大疾病，還對(duì)如輕微腦中風(fēng)、原位癌、糖尿病及其并發(fā)癥等10種較為常見、但不屬于合同約定的重大疾病的的輕癥疾病給予基本保額20%的賠付，且該賠付不影響重大疾病的理賠責(zé)任，針對(duì)少兒、男性、女性高發(fā)的特定惡性腫瘤也同樣給予基本保額20%的賠付。

對(duì)于社會(huì)基本醫(yī)保體系和商業(yè)重疾險(xiǎn)的關(guān)系，就像每一輛車都配備了剎車，當(dāng)駕駛員看到前面可能存在的危險(xiǎn)時(shí)或許可以用剎車來規(guī)避，但并不能因此排除所有的風(fēng)險(xiǎn)。為什么越來越多的車輛裝配了保險(xiǎn)帶甚至氣囊？就因?yàn)檫@些裝備是補(bǔ)充的保障措施，能夠最大程度保障車上人員的安全。社會(huì)基本醫(yī)保就好像剎車，商業(yè)健康類保險(xiǎn)就是保險(xiǎn)帶，是對(duì)醫(yī)保體系的有利補(bǔ)充。沒有人會(huì)因?yàn)橛袆x車就不要保險(xiǎn)帶，更不會(huì)有人有了保險(xiǎn)帶就不用剎車，越來越多的人會(huì)想要配置氣囊。

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