大病保障已經(jīng)成為醫(yī)保工作面臨的一個(gè)突出難題。正是基于此，經(jīng)過一年多的考察和醞釀，2011年7月，通過公開招標(biāo)的方式，太倉市人社局與人保健康江蘇分公司簽訂了“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目，基本醫(yī)保參保人員在不需要多花一分錢的情況下，對(duì)于患大病時(shí)產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用，都可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的“二次補(bǔ)償”。

“現(xiàn)在大家都直接叫我們‘再保險(xiǎn)’，來報(bào)銷就叫‘再保險(xiǎn)’報(bào)銷。”人保健康江蘇分公司總經(jīng)理助理兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健，指著掛在人社局窗口的“再保險(xiǎn)”牌子說到。根據(jù)“大病再保險(xiǎn)”試點(diǎn)方案，太倉市人社局在確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金良性運(yùn)作的前提下，利用統(tǒng)籌基金的結(jié)余，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

據(jù)介紹，根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分為“二次補(bǔ)償”的“起付線”，按照53%-82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，上不封頂。“這體現(xiàn)了‘大病費(fèi)用越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，補(bǔ)償比例越高’的原則，以便為最需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｈ藛T提供保障。”太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦說。

對(duì)于“大病再保險(xiǎn)”制度一年來的運(yùn)行效果，陸俊相當(dāng)滿意。他介紹說，一方面，實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高，參保人員大病得到有力保障，全年住院治療總費(fèi)用超過15萬元的有207人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到80%以上；另一方面，醫(yī)?；鹦?yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補(bǔ)充醫(yī)?；I資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的3%，而惠及不同程度的大病患者2604人。

據(jù)人保健康太倉支公司經(jīng)理吳東堅(jiān)介紹，為了將“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目的服務(wù)落到實(shí)處，該公司與太倉市醫(yī)保中心成立了聯(lián)合辦公室，派駐8名具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)工作人員，借助社保中心的信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)時(shí)共享全市50多萬參保人員的就診信息。同時(shí)，在醫(yī)保中心設(shè)立了結(jié)報(bào)窗口，方便參保人員前來咨詢和報(bào)銷，并與醫(yī)保中心共同研發(fā)了結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的自動(dòng)結(jié)算。此外，還打破保險(xiǎn)行業(yè)被動(dòng)“上門索賠”的慣例，針對(duì)性地實(shí)施了“主動(dòng)理賠”的配套流程。

太倉市人社局局長陸俊表示，“大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目”采取“保負(fù)擔(dān)、濟(jì)重病”的方式，只要大病住院患者一年內(nèi)單次，或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人付費(fèi)部分，就可以獲得基本社保報(bào)銷之外的“二次補(bǔ)償”，而且上不封頂。

這次大病補(bǔ)充醫(yī)保的主要的做法就是，通過市場化的運(yùn)作來引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作。大病補(bǔ)充醫(yī)保基金的盤中估值為2100多萬。根據(jù)我們?cè)O(shè)定的指標(biāo)，患者住院醫(yī)療以后，在基本的醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上，自費(fèi)的部分再進(jìn)行第二次的補(bǔ)充保險(xiǎn)，上不封頂。那么一年下來，特別是城鄉(xiāng)居民，能夠得到較大的實(shí)惠。

太倉社保局按照職工50元、居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余中提取，向人保健康購買大病再保險(xiǎn)。參保人員在政策范圍之內(nèi)報(bào)銷之后，剩余部分個(gè)人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。“大病再保險(xiǎn)讓一部分困難人群得到了實(shí)惠?；踞t(yī)保如果是普惠的話，那么大病醫(yī)保就是特惠，特惠就是解決一部分困難人群的問題。”