佛山市醫(yī)療保險辦理流程

一、居民參加2009年度居民基本醫(yī)療保險后，如果沒有在以后年度的申報期內(nèi)辦理停止參保業(yè)務(wù)的，則視為自愿續(xù)保并繳費，原參保人不需要另行辦理申報參保手續(xù)，只需在扣費期限內(nèi)在繳費帳戶中存入足夠的金額以備扣繳居民基本醫(yī)療保險費，扣費成功即為續(xù)保成功。

二、以下對象要及時辦理新增參保及停止參保手續(xù)

（一）辦理新增參保的對象及需帶備的資料

1.新生兒（指本保險年度出生的嬰兒），憑戶口簿、銀聯(lián)卡、農(nóng)行或建行存折（借記卡）辦理；

2.停參城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)參居民基本醫(yī)療保險人員，憑身份證、銀聯(lián)卡、農(nóng)行或建行存折（借記卡）辦理；

3.新增的未參保民政救濟對象，憑戶口簿及民政救濟證辦理。

4.其他人員憑身份證、戶口簿、銀聯(lián)卡、農(nóng)行或建行存折（借記卡）辦理。

以上對象可在本保險年度內(nèi)到所屬鎮(zhèn)（街道）社保辦事處辦理新增參保手續(xù)。待遇生效時間詳見《關(guān)于印發(fā)佛山市禪城區(qū)執(zhí)行居民住院基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法實施細則的函》（佛禪勞社函[2009]39號）。

（二）辦理停止參保的對象及需帶備的資料

1.參保人死亡的，由其親屬憑戶口簿或死亡證明辦理；

2.戶口遷出，憑戶口遷出的相關(guān)資料辦理；

3.轉(zhuǎn)參城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，憑身份證辦理。

以上對象或其家屬須在下個保險年度的申報期內(nèi)到所屬鎮(zhèn)（街道）社保辦事處辦理停止參保手續(xù)。

注意：新增參保業(yè)務(wù)只受理居民住院醫(yī)療保險，不受理居民門診醫(yī)療保險。

三、修改參保資料手續(xù)

參保家庭的繳費帳戶、聯(lián)系電話、地址等基本資料及參保人個人資料發(fā)生變動時，須在保險年度內(nèi)到所屬鎮(zhèn)（街道）社保辦事處辦理參保資料變更手續(xù)。

四、辦理地點：本家庭戶口所屬鎮(zhèn)（街道）社保辦事處

五、年度申報期限：每年5月1日至5月25日

六、年度扣費期限：每年6月1日至6月15日

七、參保繳費金額：610元/人。年（含住院醫(yī)保490元/人。年，門診醫(yī)保120元/人。年），其中個人負擔(dān)256元/人。年，政府負擔(dān)354元/人。年

以后年度繳費金額：如遇調(diào)整，將及時公布。

居民門診醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工）

門診醫(yī)保待遇：在保險有效期內(nèi)，實行“一卡通”，參保人憑個人身份證（未成年人憑戶口簿）自由選擇定點醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生的納入《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》內(nèi)的費用和基本的檢查、檢驗項目（由禪城區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局根據(jù)市標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定）按一、二級醫(yī)院級別核定報銷比例。一級醫(yī)院核定報銷比例為75%；二級醫(yī)院核定報銷比例為60%。

不予報銷范圍：參保人在非居民門診醫(yī)保定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用；參保人自己要求開具的藥品、檢查、檢驗及治療項目費用；參保人1天超過1診次（1診次指1次就診時的整個診療過程，包括檢查、檢驗、治療及用藥等）后所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；其他規(guī)定不予報銷的費用。

居民住院醫(yī)保待遇：在保險有效期內(nèi)，參保人享受因疾病住院所發(fā)生的納入居民基本醫(yī)療保險待遇支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的報銷。

居民住院醫(yī)保就醫(yī)須知

（一）住院登記、結(jié)算

1、在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院

①入院時持本人身份證（未成年人憑戶口簿）到醫(yī)院出入院處辦理入院登記手續(xù)。未及時辦理入院登記的，須在入院后三個工作日內(nèi)補辦。

②出院時持本人身份證（未成年人憑戶口簿）、入院登記表到出入院處辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。屬于個人自付的費用，由個人直接與醫(yī)院結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由社保局與醫(yī)院結(jié)算。

出院時因個人原因未在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算的，由參保人自負，醫(yī)院和社保局不再辦理。

2、在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院

在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需入院三個工作日內(nèi)帶身份證明、入院證明到我局任一社保分局辦理住院登記。

在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院的，住院醫(yī)療費用先由個人墊付，并在出院后三個月內(nèi)持下列有關(guān)資料到辦理住院登記的社保分局辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)，逾期不辦理的作自動放棄處理：

出院證明原件、出院小結(jié)、住院醫(yī)療費用收據(jù)原件、住院費用明細清單原件、本人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件、代辦人身份證原件和復(fù)印件、本人佛山市內(nèi)開戶的建行存折或借記卡原件和復(fù)印件、市外就醫(yī)提供核準(zhǔn)異地就醫(yī)相關(guān)證明、其他材料（意外調(diào)查表、其他證明材料）。

注：屬交通事故的，需提供交警部門的相關(guān)證明材料（如：交通事故責(zé)任認定書、交通事故賠償協(xié)議書等）；屬刑事案件的，需提供公安部門的相關(guān)證明材料。

3、異地醫(yī)院住院申請

①轉(zhuǎn)院治療申請

因病情需要轉(zhuǎn)往市外指定醫(yī)院就醫(yī)的，持市內(nèi)定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明或個人提出書面申請、相關(guān)病歷以及本人身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證），到我局任一社保分局辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

因特殊危急病例需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)按上款要求補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

未經(jīng)社保局核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)院住院的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

②異地居住的定點醫(yī)院申請

異地居住半年（含180天）以上的參保居民，可選擇2-3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院作為自己異地就醫(yī)的定點醫(yī)院。填寫《佛山市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》后到有關(guān)部門蓋章，并提供相關(guān)異地居住或工作的證明材料，如戶口本、房產(chǎn)證、養(yǎng)老院證明、單位證明、異地公安派出所、異地居（村）委會證明、在讀院校證明等，報我局任一社保分局審批備案。因病住院時，須在選定的醫(yī)院就醫(yī)。

③外出期間因急、重病住院申請

參保人到外地（不含港、澳、臺地區(qū)和國外）出差、探親、休假期間發(fā)生急、危、重病，可到就近一間非營利性醫(yī)院搶救治療，5個工作日內(nèi)憑身份證、病歷或診斷證明書及書面申請報我局任一社保分局備案，

4、定點醫(yī)院居民住院基本醫(yī)療保險服務(wù)窗口和各社保分局的聯(lián)系電話附后。

注：未按以上規(guī)定登記（或?qū)徟┑牟挥鑸箐N。

（二）生育補貼

在分娩出院后六個月內(nèi)，帶備身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證）、計劃生育服務(wù)（準(zhǔn)生）證和出生證的原件和復(fù)印件，參保人本人佛山市內(nèi)開戶的建行活期存折或借記卡原件和復(fù)印件以及診斷證明書、醫(yī)療費用收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單等資料到我局任一社保分局辦理。

（三）門診特定病種治療

1、參保人如患有門診特定病種的其中一種，持本人身份證、近期相關(guān)病歷、疾病診斷證明（惡性腫瘤需要門診放、化療的，需寫明在門診放、化療的方案及療程數(shù)）、檢查、檢驗報告單到我局任一社保分局申請。

2、經(jīng)核定的符合申請門診特定病種治療條件的參保人，由社保分局打印《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇確認單》，作為參保人到定點醫(yī)院就醫(yī)的憑證，并按標(biāo)準(zhǔn)確定當(dāng)年特定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，從次月1日起享受門診特定病種待遇。

3、參保人患有兩種以上門診特定病種時，以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定其限額標(biāo)準(zhǔn)。

4、待遇報銷辦法

①在市內(nèi)有電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院就醫(yī)的，憑本人身份證和協(xié)議書到所就診醫(yī)院的門診收費處直接結(jié)算。

②在其他未電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)療費用由個人先墊付，三個月內(nèi)持本人身份證、參保人本人佛山市內(nèi)開戶的建行活期存折或借記卡原件和復(fù)印件、門診病歷、醫(yī)療費收據(jù)原件及費用明細清單、門診特定病種協(xié)議書，到我局任一社保分局辦理報銷手續(xù)。逾期不辦理的作自動放棄處理。