隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上保障了人們的醫(yī)療需求，怎樣辦理醫(yī)療保險(xiǎn)？醫(yī)保險(xiǎn)如何報(bào)銷？這都是參保人員關(guān)注的焦點(diǎn)，本文詳解沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理和報(bào)銷。

沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)怎么辦理？

一、參保范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工。

二、參保繳費(fèi)

用人單位應(yīng)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)核定手續(xù)。用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按月繳納，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

三、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間及經(jīng)辦流程

用人單位應(yīng)首先為員工辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)，然后為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦時(shí)間

從2011年3月起，企、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)的參保申報(bào)日期調(diào)整為每月1-15日，業(yè)務(wù)期內(nèi)辦理當(dāng)月人員增減變動(dòng)等業(yè)務(wù)，節(jié)假日順延并與地稅部門申報(bào)日期一致。

（二）沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程

1. 參保單位當(dāng)月無(wú)人員變動(dòng)繳費(fèi)核定

經(jīng)辦時(shí)間調(diào)整后，參保單位確認(rèn)當(dāng)月無(wú)人員變動(dòng)的，需于上月最后兩個(gè)工作日至當(dāng)月13日，登錄沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請(qǐng)，申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?個(gè)工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費(fèi)核定單》。

2. 參保單位當(dāng)月有人員變動(dòng)繳費(fèi)核定

經(jīng)辦時(shí)間調(diào)整后，參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費(fèi)核定：

（1）窗口核定：參保單位于每月1-15日到所屬醫(yī)保局辦理人員變動(dòng)，確認(rèn)當(dāng)月再無(wú)人員變動(dòng)后，提出核定申請(qǐng)，由工作人員為其打印當(dāng)月《繳費(fèi)核定單》。

（2）網(wǎng)上核定：參保單位于每月1-13日在所屬醫(yī)保局辦理人員變動(dòng)，確認(rèn)當(dāng)月再無(wú)人員變動(dòng)后，在當(dāng)月1-13日登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請(qǐng)，申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?個(gè)工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費(fèi)核定單》。

沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)參加醫(yī)療保險(xiǎn)究竟可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的多少？所有人的報(bào)銷比例都是一樣的嗎？很多市民有這樣的疑問(wèn)。近日，記者采訪了沈陽(yáng)市醫(yī)保中心政策咨詢處處長(zhǎng)王宏介紹說(shuō)：“沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍主要是指住院醫(yī)療費(fèi)用部分，而且成年與否、是否為在校生都將影響報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)。而且到不同的醫(yī)院就醫(yī)，其報(bào)銷比例也不相同。到市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院就診，其報(bào)銷比例最高為90%。醫(yī)院的等級(jí)越高往往其報(bào)銷比例越低，醫(yī)院等級(jí)與支付比例成反比。”

據(jù)了解，只有超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用才在居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，且超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分也不能超過(guò)其設(shè)定的上限。目前沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)中，成年居民及老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額為18萬(wàn)元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬(wàn)元，大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)年最高賠付限額為10萬(wàn)元。

從2013年1月1日起，在校學(xué)生和未成年人在參加沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，就必須參加大額補(bǔ)助保險(xiǎn)，年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)征收。

在校學(xué)生和未成年人居民醫(yī)療保險(xiǎn)年支付限額要略高一些，最高達(dá)到22.5萬(wàn)元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額為12.5萬(wàn)元，大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)年最高賠付限額為10萬(wàn)元。

所謂起付標(biāo)準(zhǔn)是指住院時(shí)在啟動(dòng)統(tǒng)籌基金前，必須由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用金額。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核4種疾病是不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的。惡性腫瘤患者在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)即可。

需要提醒居民的是，醫(yī)藥費(fèi)用的支付比例并不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。

在沈陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議上了解到，今年，沈陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例將提高，城鎮(zhèn)職工平均將達(dá)到75%以上;城鎮(zhèn)居民平均達(dá)到60%以上，對(duì)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)補(bǔ)助每人每年不低于240元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到70%以上;新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)要做實(shí)個(gè)人賬戶;新農(nóng)保參保繳費(fèi)率達(dá)到80%。

市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，去年，沈陽(yáng)市五大險(xiǎn)種參保人數(shù)不斷增加，養(yǎng)老保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到103.4萬(wàn)人，約38.1萬(wàn)人按月領(lǐng)取養(yǎng)老金;將職工醫(yī)保最高支付限額由5.5萬(wàn)元提升至10萬(wàn)元，增加了13種城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種，提高了8個(gè)原單病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

沈陽(yáng)市還建立了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保城鎮(zhèn)職工看病住院費(fèi)用報(bào)銷后，如果個(gè)人自付部分超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)，還可以按比例進(jìn)行“二次報(bào)銷”。該政策將城鎮(zhèn)職工看病住院報(bào)銷比率提高了2—3個(gè)百分點(diǎn)。今年，沈陽(yáng)市還將啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，參保的城鎮(zhèn)職工去門診看小病也可以報(bào)銷一部分。