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上海退休人員大病醫(yī)保的適用范圍

發(fā)布者:傅浩|發(fā)布時間:2013-05-23 07:59:12

上海退休人員大病醫(yī)保經(jīng)過多年的制度完善,上海退休人員大病醫(yī)保目前的總體水平高于全國,不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在最初建立時專門設(shè)置了門診大病醫(yī)保項目,之后,又出臺了綜合減負政策,使得在職職工醫(yī)保支付達到85%,退休職工醫(yī)保支付達到92%,而在居民醫(yī)保、新農(nóng)合方面有一系列政策,為高額醫(yī)療費用患者減負。上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍包括:國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位,所包括的職工則分為三種,如下文。

上海退休人員大病醫(yī)保辦法實施細則

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施,根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》),制定本細則。

一、上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍

(一)《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位,包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

(二)《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括:在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員;受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人;榮軍院的革命傷殘軍人;退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員;在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員;軍隊退休回滬安置人員。用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

二、上海退休人員大病醫(yī)保的登記

(一)用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法,由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求,會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

(二)用人單位應(yīng)當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時,參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應(yīng)當與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。

三、上海退休人員大病醫(yī)保費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

(一)用人單位應(yīng)當在每月規(guī)定的期限內(nèi),到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費(以下簡稱醫(yī)療保險費),繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。

(二)從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起,職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后,可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇),以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

上海退休人員大病醫(yī)保最高可報銷30萬元

根據(jù)實施方案,省直機關(guān)事業(yè)單位干部職工醫(yī)療費用報銷,首先按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和大病補充醫(yī)療保險制度執(zhí)行;其次,政策范圍內(nèi)個人自付部分在單位補充醫(yī)療保險中按規(guī)定報銷。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面,個人賬戶主要用于普通門診、藥店購藥,本金和利息歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)或者繼承。在職在編人員按其繳費基數(shù)的3.2%劃入,退休人員按其退休金的3.8%劃入。報銷起付線一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為200元、400元、600元,報銷封頂線為10萬元。

在上海退休人員大病醫(yī)保方面,報銷段為10——30萬元,在政策范圍內(nèi)可報銷醫(yī)療費用的90%。同時,記者也了解到,本次調(diào)整將對年齡大、級別高的人員將予以適當?shù)膬A斜優(yōu)惠。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上,改革完成后政策范圍內(nèi)個人自付部分也將按正廳95%,副廳93%、處級91%、處級以下90%在單位補充醫(yī)療保險中報銷,其中退休人員可在規(guī)定報銷的基礎(chǔ)上按同職級再增加2%報銷比,確保其“病有所醫(yī)”。

門診大病范圍包括:惡性腫瘤、尿毒癥等

職工進行門診大病發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付85%,其余部分由其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由職工自負。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用,以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用,累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(28萬元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由職工自負。

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