古語(yǔ)有云：無(wú)規(guī)矩不成方圓。但是作為人情社會(huì)，中國(guó)人最為看重的是“人情”，不愛(ài)講規(guī)矩，尤其不愛(ài)講明文規(guī)定的規(guī)則?？墒?，“潛規(guī)則”這個(gè)詞在中國(guó)社會(huì)卻幾乎婦孺皆知。演藝圈、官場(chǎng)、商場(chǎng)等等都充斥著各種各樣的潛規(guī)則。醫(yī)療圈內(nèi)，一聲索要紅包一直為人詬病，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?？墒?，一波未平，一波又起，2013年爆出的“醫(yī)保潛規(guī)則”一石激起千層浪，引起社會(huì)公眾的一致聲討。

醫(yī)保潛規(guī)則

醫(yī)保潛規(guī)則要求到醫(yī)院治療的患者花費(fèi)有限額，一旦超出限額費(fèi)用，治療費(fèi)用一旦達(dá)到限額，不管病是否治好了，病人都必須出院，否則超出限額的部分醫(yī)院將由負(fù)擔(dān)。

2013年2月27日，協(xié)和醫(yī)院女醫(yī)生于鶯微博爆料，有醫(yī)院將總額“指標(biāo)”包干到醫(yī)生頭上，每位醫(yī)保病人定額10500元。對(duì)于于鶯微博所稱醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊叨~診療費(fèi)，昨日，北京多家醫(yī)院醫(yī)生表示“確有耳聞”，有的醫(yī)生還表示年初醫(yī)院已給一線醫(yī)生“吹風(fēng)”，“要把醫(yī)生的獎(jiǎng)金和醫(yī)保使用額度直接掛鉤，花超會(huì)被扣獎(jiǎng)金。”對(duì)此，北京市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)，對(duì)于醫(yī)院簡(jiǎn)單“包干”，將指標(biāo)定額下派給科室、醫(yī)生的“以包代管”做法，人社部門(mén)是“堅(jiān)決反對(duì)的”。

“醫(yī)保潛規(guī)則”沒(méi)有贏家

醫(yī)院將醫(yī)保指標(biāo)“包干”到醫(yī)生個(gè)人，超額會(huì)扣獎(jiǎng)金，這樣的規(guī)定顯然會(huì)使醫(yī)生為保住獎(jiǎng)金將會(huì)盡力克扣醫(yī)保指標(biāo)，“看人下菜碟”是難免的事兒。據(jù)媒體報(bào)道，有些醫(yī)生為保住醫(yī)保份額，想出了各種應(yīng)對(duì)措施：少開(kāi)藥，“慢性病患者原來(lái)一次開(kāi)半個(gè)月的，如今頂多開(kāi)一周的。”；挑病人，“年紀(jì)大的病人不愿收，有多種病的老病號(hào)不愿收”，因?yàn)檫@些患者都容易造成醫(yī)保超標(biāo)。防止患者壓床更是控制醫(yī)保額的有效手段，由是一些患者經(jīng)常被“誘導(dǎo)性規(guī)勸”出院。在這種情況下，受損害最大的無(wú)疑是病患的合法權(quán)益。雖說(shuō)醫(yī)院通過(guò)這些手段或許能夠保住醫(yī)保份額，但患者的合法權(quán)益被損害，醫(yī)院的公共形象也不能幸免，在更大意義上則損害了醫(yī)療作為公共服務(wù)的公共屬性。在醫(yī)保指標(biāo)“包干”鬧劇中，沒(méi)有人是贏家。

醫(yī)保總額預(yù)付制的弊端

雖然相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保指標(biāo)“包干”表示“堅(jiān)決反對(duì)”，更有領(lǐng)導(dǎo)稱“任何政策都不能導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響”，但僅僅表態(tài)還不夠，實(shí)際行動(dòng)更重要。醫(yī)院將醫(yī)保指標(biāo)下派到醫(yī)生，超出指標(biāo)數(shù)額者將扣發(fā)獎(jiǎng)金，這種做法當(dāng)然有問(wèn)題，就像微博爆料者于鶯醫(yī)生所說(shuō)“醫(yī)療就徹底成為有錢人和官員的特權(quán)了”。醫(yī)院做法確實(shí)不妥，但醫(yī)保指標(biāo)“包干”同樣有源頭，那就是相關(guān)部門(mén)對(duì)于醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)?？傤~預(yù)付制度試點(diǎn)。醫(yī)?？傤~預(yù)付本意在于控制醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)療資源發(fā)揮最大的作用。然而在試點(diǎn)過(guò)程中，醫(yī)院簡(jiǎn)單地“以包代管”，也從反襯出醫(yī)?？傤~預(yù)付制在精細(xì)化、科學(xué)化管理方面具有更多提升空間。

對(duì)于“潛規(guī)則”，相關(guān)制度設(shè)計(jì)中并非沒(méi)有應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。北京對(duì)于總額預(yù)付制的考核管理，是同醫(yī)療行為、患者滿意度等掛鉤的。但問(wèn)題是，有人真正為醫(yī)院行為做評(píng)判嗎？評(píng)判能夠真實(shí)并與總額預(yù)付額度的分配掛鉤嗎？醫(yī)保“潛規(guī)則”的存在，折射出了醫(yī)改的難度之大。但是，對(duì)此不能無(wú)動(dòng)于衷。“堅(jiān)決反對(duì)”之外，還需要人保、衛(wèi)生系統(tǒng)一起努力，把漏洞盡量補(bǔ)上，以保證公共醫(yī)療應(yīng)有的公共性。

對(duì)策建議

總額可設(shè)浮動(dòng)區(qū)間

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔向記者表示，人社部推出的醫(yī)?？傤~預(yù)付的相關(guān)規(guī)定其實(shí)就是一個(gè)費(fèi)用總額包干的辦法，這一政策初衷是為了控制亂開(kāi)藥和過(guò)度醫(yī)療行為，無(wú)疑是好的。不過(guò)一些醫(yī)院在執(zhí)行上卻出現(xiàn)了“逆向選擇”的問(wèn)題，不是合理規(guī)范醫(yī)療秩序，卻只是圖管理起來(lái)省事，就出現(xiàn)了將醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)平均分配給醫(yī)生，換言之就是平均分解給病人這一不合理的怪現(xiàn)狀。她建議，指標(biāo)畢竟是死的。因此，本市有關(guān)部門(mén)可以考慮下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制目標(biāo)不再是一個(gè)固定數(shù)字，而允許其有一定的上下浮動(dòng)空間，這樣可能更為科學(xué)合理。

公開(kāi)信息，建立監(jiān)督新機(jī)制

如何用最小的代價(jià)破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息壟斷？最好的辦法就是公開(kāi)信息。俗話說(shuō)：“不怕不識(shí)貨，就怕貨比貨。”雖然醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，但只要把所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用信息公之于眾，“信息壁壘”就會(huì)土崩瓦解。例如，在北京三甲醫(yī)院中，同樣是做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，有的醫(yī)院平均住院費(fèi)不足7萬(wàn)元，有的卻高達(dá)11萬(wàn)元。同樣的手術(shù)，為何費(fèi)用如此懸殊？醫(yī)保部門(mén)順藤摸瓜，就很容易發(fā)現(xiàn)漏洞，堵住不合理支出。而患者也能夠在比較中進(jìn)行鑒別，選擇技術(shù)好、費(fèi)用低的醫(yī)院就醫(yī)，逼迫靠增加消耗獲利的醫(yī)院節(jié)約費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)向所有患者公開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用清單，讓每位患者自己審查賬目，如果發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用，可以舉報(bào)并獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

陽(yáng)光是最好的“防腐劑”，公開(kāi)是最好的“監(jiān)視器”。倘若醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠以信息公開(kāi)為突破口，建立專業(yè)監(jiān)督與全民監(jiān)督相結(jié)合的新機(jī)制，醫(yī)保“黑洞”就不難堵住。