隨著保險(xiǎn)行業(yè)在中國(guó)市場(chǎng)不斷發(fā)展，保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，很多投保人不知道該如何選擇適合自己的健康險(xiǎn)，很多企事業(yè)公司為員工繳納團(tuán)體健康險(xiǎn)，很多人疑問(wèn)這是什么樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品呢？小編總結(jié)了一些團(tuán)體健康險(xiǎn)的知識(shí)，希望可以幫到您。

如今，越來(lái)越多的企事業(yè)將保險(xiǎn)作為一種員工福利，其中團(tuán)體醫(yī)療健康險(xiǎn)是投保比例最高的。由于團(tuán)體健康險(xiǎn)涉及的被保險(xiǎn)人眾多，保障范圍也較廣，在投保以及理賠流程上應(yīng)注意其中的一些講究。

團(tuán)體健康保險(xiǎn)是以各種社會(huì)團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險(xiǎn)人(包含團(tuán)體中的退休員工)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)對(duì)其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。

　　團(tuán)體健康險(xiǎn)三大優(yōu)勢(shì)

團(tuán)體健康險(xiǎn)凸現(xiàn)三大優(yōu)勢(shì)：

首先，費(fèi)率相對(duì)偏低。

由于團(tuán)體健康險(xiǎn)承保的是一個(gè)企業(yè)的全部或者部分員工，人數(shù)多，風(fēng)險(xiǎn)分散，費(fèi)率相比個(gè)險(xiǎn)更為便宜；同時(shí)，對(duì)于續(xù)?；蛘唛L(zhǎng)期合作的企業(yè)，保險(xiǎn)公司還可根據(jù)理賠數(shù)據(jù)制定準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，從而導(dǎo)致保費(fèi)更加優(yōu)惠。

其次，保障范圍廣。團(tuán)體健康險(xiǎn)中的某些保障是個(gè)險(xiǎn)不具備的，如門急診費(fèi)用。由于賠付率過(guò)高等原因，個(gè)險(xiǎn)涵蓋門急診保障的很少；而大多團(tuán)體健康險(xiǎn)都提供門急診保障。保險(xiǎn)公司還可以根據(jù)企業(yè)需要延伸一些個(gè)性化的保障。

第三，投保比較靈活。團(tuán)體健康險(xiǎn)投保不如個(gè)險(xiǎn)嚴(yán)格，投保通常不需要體檢，對(duì)投保年齡限制也較為寬松，承保期間可隨時(shí)增減被保險(xiǎn)人，非常便于企業(yè)的人事和財(cái)務(wù)運(yùn)作。

　　關(guān)注免賠額和給付比例

一般來(lái)說(shuō)，企業(yè)投保團(tuán)體健康險(xiǎn)時(shí)首要確定保險(xiǎn)金額。如保費(fèi)支出太多可能會(huì)成為負(fù)擔(dān)，太少則起不到保障的功能。保障范圍是另一個(gè)關(guān)注焦點(diǎn)。目前市場(chǎng)上的團(tuán)體健康險(xiǎn)保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫(yī)療、住院津貼、手術(shù)津貼、重大疾病等。通?？膳c意外險(xiǎn)搭配在一起。

團(tuán)體健康險(xiǎn)保單中的免賠額和給付比率則是很容易被忽視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。市場(chǎng)上很多團(tuán)體健康險(xiǎn)對(duì)門急診費(fèi)用會(huì)有50－500元不等的免賠額。對(duì)于住院醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用給付比例也有不同，有的醫(yī)保范圍內(nèi)的全額給付，有的只給付80%。團(tuán)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)就在于保險(xiǎn)公司能根據(jù)企業(yè)的需求設(shè)計(jì)針對(duì)性強(qiáng)的保單，企業(yè)可以就免賠額和給付比率進(jìn)行約定。

　　理賠備齊單證看清指定醫(yī)院

團(tuán)體健康險(xiǎn)的理賠遵循補(bǔ)償原則，即對(duì)客戶因?yàn)榻】狄蛩貙?dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，一般來(lái)說(shuō)給付的金額不大于客戶自己支付的金額。理賠的前提是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司約定的醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī)；保險(xiǎn)公司從風(fēng)險(xiǎn)控制的角度考慮，會(huì)對(duì)就診醫(yī)院做出約定，比如區(qū)（縣）級(jí)以上公立醫(yī)院、醫(yī)保指定醫(yī)院等，有時(shí)也會(huì)根據(jù)投保企業(yè)的實(shí)際情況，對(duì)某些具體醫(yī)院做特別開(kāi)放。團(tuán)險(xiǎn)客戶出險(xiǎn)就醫(yī)前需看清指定醫(yī)院，方能獲得理賠。

提交團(tuán)體健康險(xiǎn)理賠申請(qǐng)時(shí)需要準(zhǔn)備一定的憑證和單據(jù)，主要包括就診門（急）診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)，以及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)，費(fèi)用清單等；必要時(shí)還要提供有關(guān)意外事故的證明、工傷證明、第三方賠付證明、殘疾鑒定證明等；如果是身故理賠，還要提供有關(guān)的身故證明資料。需要注意的是，原始醫(yī)療收據(jù)作為理賠的憑證，一定要注意妥善保存。

　　團(tuán)體健康險(xiǎn)如何理賠呢？

凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險(xiǎn)人首先需要了解自己享有的保險(xiǎn)權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)后，員工需要了解的主要為保險(xiǎn)責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報(bào)理賠時(shí)需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險(xiǎn)公司為企業(yè)提供的員工手冊(cè)上了解到。一旦出險(xiǎn)，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險(xiǎn)公司的熱線電話，再進(jìn)行相關(guān)理賠。

有的企業(yè)可能會(huì)同時(shí)向幾家不同的保險(xiǎn)公司投保健康險(xiǎn)，這在理賠過(guò)程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的問(wèn)題。以中意人壽的團(tuán)體健康險(xiǎn)理賠為例，客戶若同時(shí)享有多份健康險(xiǎn)保障，須在索賠申請(qǐng)表上注明還需要向其它保險(xiǎn)公司索賠，并在提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件的同時(shí)，附上復(fù)印件。若只是部分補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，且實(shí)際賠付比例低于50%的，將提供給客戶費(fèi)用分割單并退回醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件，屆時(shí)客戶可憑費(fèi)用分割單及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件再向其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索賠。

由于團(tuán)體健康險(xiǎn)多適用于補(bǔ)償原則，若保險(xiǎn)公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費(fèi)用或?qū)嶋H賠付比例高于50%的，將不再退還費(fèi)用收據(jù)。

業(yè)內(nèi)專家指出，團(tuán)體健康險(xiǎn)客戶可能平時(shí)并不十分了解有關(guān)保障和理賠的手續(xù)，忽視了一些細(xì)節(jié)，而這些細(xì)節(jié)往往會(huì)令理賠程序更費(fèi)周折。為此須提醒廣大團(tuán)體健康險(xiǎn)客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項(xiàng)目的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)于以下細(xì)節(jié)應(yīng)予注意：

（1）非本人就診的費(fèi)用無(wú)法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應(yīng)仔細(xì)檢查申報(bào)理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會(huì)遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開(kāi)具發(fā)票時(shí)可能將病人的姓名打錯(cuò)，或者本人姓名與投保時(shí)已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細(xì)心，如有改名，須提供有關(guān)機(jī)構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時(shí)通過(guò)自己公司的人力資源部告知保險(xiǎn)公司做更新。

（2）了解哪些是公司所購(gòu)團(tuán)體健康險(xiǎn)中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

（3）在無(wú)特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的費(fèi)用將不會(huì)獲得補(bǔ)償（如自行到社保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用）。如果確實(shí)因?yàn)獒t(yī)院藥房無(wú)該種藥品，而需到外面購(gòu)買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

（4）無(wú)病癥單純開(kāi)藥：有的員工看病時(shí)讓醫(yī)生開(kāi)一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時(shí)用或保健。這樣開(kāi)出的藥品以及相關(guān)費(fèi)用將不會(huì)獲得賠償。

（5）提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無(wú)病史或者病史不完整，也會(huì)影響理賠。

（6）無(wú)病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險(xiǎn)公司是不會(huì)予以報(bào)銷理賠的。因此只有當(dāng)客戶有癥狀時(shí)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報(bào)銷范圍的部分才能得到正常理賠。