為保證客觀公正地保障醫(yī)患雙方利益，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、工傷醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)效果評(píng)價(jià)爭(zhēng)議處理等各類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦爭(zhēng)議問(wèn)題的全覆蓋，成都醫(yī)保局決定啟動(dòng)第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制。下面小編給大家具體介紹下成都醫(yī)保的新機(jī)制。

成都市醫(yī)保局聘請(qǐng)700余名專(zhuān)家

成都市醫(yī)保局啟動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦管理第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制，牽頭組建了包含700余名專(zhuān)家的第三方評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，?nèi)設(shè)四個(gè)專(zhuān)業(yè)小組，達(dá)到對(duì)各類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦爭(zhēng)議問(wèn)題的全覆蓋。通過(guò)組織評(píng)審，將建立解決爭(zhēng)議問(wèn)題的參照標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評(píng)審的適用范圍包含：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭(zhēng)議處理；工傷醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭(zhēng)議處理；工傷康復(fù)方案、工傷康復(fù)效果評(píng)價(jià)爭(zhēng)議處理；生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭(zhēng)議處理；企業(yè)、機(jī)關(guān)離休干部醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭(zhēng)議處理；門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭(zhēng)議處理；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開(kāi)展藥品談判、協(xié)議管理等工作與定點(diǎn)（協(xié)議）機(jī)構(gòu)的爭(zhēng)議處理。新機(jī)制的適用范圍基本達(dá)到對(duì)各類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦爭(zhēng)議問(wèn)題的全覆蓋。

市醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，為開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評(píng)審工作，市醫(yī)保局在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦和專(zhuān)家自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上牽頭組建了包含700余名專(zhuān)家的第三方評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤t(yī)療技術(shù)專(zhuān)家均具備副高級(jí)以上職稱(chēng)且從事醫(yī)療專(zhuān)業(yè)時(shí)間超過(guò)6年，其中不乏梁宗安、王春暉、童南偉等知名專(zhuān)家和學(xué)術(shù)帶頭人。專(zhuān)家?guī)靸?nèi)設(shè)四個(gè)專(zhuān)家組，醫(yī)保政策專(zhuān)家組主要對(duì)成都現(xiàn)行各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供指導(dǎo)、咨詢服務(wù)；醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)專(zhuān)家組主要對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題提供技術(shù)咨詢、評(píng)判服務(wù)；法律顧問(wèn)專(zhuān)家組主要對(duì)現(xiàn)行政策、新政策涉及法律方面的內(nèi)容提供咨詢服務(wù)；藥品談判專(zhuān)家組主要對(duì)藥品談判專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題提供技術(shù)咨詢、評(píng)判服務(wù)。專(zhuān)家?guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理，專(zhuān)家每屆聘期2年，期滿后可以續(xù)聘。

市醫(yī)保局相關(guān)人士表示，爭(zhēng)議問(wèn)題出現(xiàn)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員提出評(píng)審申請(qǐng)，市醫(yī)保局受理申請(qǐng)后組織第三方專(zhuān)家評(píng)審，原則上每季度組織一次。市醫(yī)保局將選擇相近、相關(guān)的申請(qǐng)?jiān)u審問(wèn)題組織專(zhuān)家進(jìn)行集中評(píng)審。評(píng)審專(zhuān)家由市醫(yī)保局根據(jù)評(píng)審問(wèn)題涉及的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，從專(zhuān)家?guī)煜鄳?yīng)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家中隨機(jī)抽取形成專(zhuān)家組，開(kāi)展評(píng)審工作。爭(zhēng)議問(wèn)題采取逐項(xiàng)討論和表決的方式得出結(jié)論。評(píng)審結(jié)論作為解決爭(zhēng)議問(wèn)題的依據(jù)和處理今后類(lèi)似問(wèn)題的參照標(biāo)準(zhǔn)。

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