10月23日由銀保監(jiān)會相關(guān)副主席主持的《重疾險新定義》評審會終審方案已通過，目前正在走銀保監(jiān)會內(nèi)部流程，預(yù)計重疾險新定義將很快發(fā)布。

　　值得注意的是，此次《終審稿》明確了重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、嚴重慢性腎衰竭、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎等28種;輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種。

　　同時其亦指出，保險公司設(shè)計重大疾病保險產(chǎn)品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　另外，《終審稿》指出，根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

　　輕疾累計保額不應(yīng)高于重疾險30%

　　在使用原則一欄，《終審稿》信息顯示，首先保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人(十八周歲及以上)階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))、嚴重慢性腎衰竭。

　　其次，如果該產(chǎn)品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保險公司可以選擇使用;同時，上述疾病均應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　同時，保險公司設(shè)計重大疾病保險產(chǎn)品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　值得注意的是，《終審稿》指出，根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

　　終審稿明確重度疾病28種 輕疾3種

　　在重大疾病保險條款的相關(guān)規(guī)定一欄中，《終審稿》明確表示，重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))、嚴重慢性腎衰竭、多個肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎等28種;輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種。

　　在重度疾病惡性腫瘤——重度一欄，《終審稿》明確表示，下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　(1)ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　　(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;

　　(3)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

　　(4)黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

　　(5)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

　　(6)相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

　　(7)未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　而重度疾病中的較重急性心肌梗死，則必須同時滿足下列至少一項條件：

　　(1)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的15倍(含)以上;

　　(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的2倍(含)以上;

　　(3)出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(shù)(LVEF)低于50%(不含);

　　(4)影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

　　(5)影像學(xué)檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤;

　　(6)出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

　　其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內(nèi)。

　　同時，在輕度疾病一欄中，惡性腫瘤——輕度特指TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病、相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病、未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這六項之一。

　　且明確下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　另外，《終審稿》表示，因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：

　　(1) 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　(2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　(3) 被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

　　(4)被保險人服用、吸食或注射毒品;

　　(5)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車;

　　(6) 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

　　(7)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　(8)核爆炸、核輻射或核污染;

　　(9)遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　在第五項內(nèi)容附則中，《終審稿》指出，中國保險行業(yè)協(xié)會設(shè)立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監(jiān)會做好健康保險產(chǎn)品監(jiān)管中有關(guān)疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長效管理機制管理，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估，視評估結(jié)果決定是否開展修訂工作。