在交通事故人傷案件中,保險公司對于自費(fèi)藥不予理賠,在車上人員責(zé)任險中,被保險人得到賠付的情況也很少。近日在由中國人民大學(xué)海商法保險法研究所與中國保險法學(xué)研究會召開的“中國保險市場發(fā)展的新階段、新問題、新舉措”研討會上,多位有著多年保險案件司法審判實(shí)踐的法官聚焦車險理賠難,認(rèn)為這樣的規(guī)定和險種的設(shè)置并不合理。

據(jù)悉,目前的交強(qiáng)險條款和商業(yè)三者險條款通常會約定:“保險事故發(fā)生后,保險公司按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的規(guī)定,并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn),在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。”

但是,在實(shí)際搶救治療中,有很多超出醫(yī)保范圍的用藥治療,保險公司通常因此拒賠,而引發(fā)極大爭議。

上海市高院的法官董庶表示,交通事故受害人在搶救、治療過程中,肯定選擇最好的用藥和治療手段,因此往往會高于上述標(biāo)準(zhǔn)。在最近審理的一起保險合同糾紛案中,車主李某主張已實(shí)際向事故受害人賠付了13萬元,但保險公司對醫(yī)保范圍外用藥拒賠。

據(jù)悉,各地的司法審判中,有的法院判決保險公司對超醫(yī)保范圍用藥須在限額范圍內(nèi)全部賠償,有的判決參照醫(yī)保用藥進(jìn)行賠償。

判決賠償?shù)睦碛?一是保險公司提供的格式條款中的免責(zé)條款,沒有以黑體字的形式作明確說明,提醒消費(fèi)者；二是格式條款減輕保險公司的賠償責(zé)任的無效。

北京市西城區(qū)法院民二庭副庭長劉建勛表示,交強(qiáng)險條款和商業(yè)三者險條款中都要求,“保險人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”,這樣的規(guī)定的實(shí)質(zhì)是:被保險人賠償?shù)谌哚t(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)部分保險公司不予賠償,該約定在事實(shí)上減輕或免除了保險公司對于合同所約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故承擔(dān)保險責(zé)任。

“按照保險法規(guī)定,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。”劉建勛說。

還有的法院裁定保險公司賠償?shù)睦碛墒?交強(qiáng)險以保障交通事故受害人迅速獲得賠償為目的,其理賠顯然無區(qū)分是否自費(fèi)用藥的必要。治療疾病需用何種藥物由醫(yī)生根據(jù)病情決定,并非患者所能絕對控制。保險公司欲通過限定患者用藥范圍來減輕其責(zé)任顯然有失公平。

董庶的建議是保險公司修改合同,采取開發(fā)新型附加保險的辦法,將超醫(yī)保范圍用藥所產(chǎn)生的賠償責(zé)任納入商業(yè)三者險保障范圍。

董庶告訴記者,除了自費(fèi)藥賠不賠存在爭議外,由于各省、市的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)存在差異,事故發(fā)生地、醫(yī)療救治地、受害人住所地和合同當(dāng)事人所在地不一致時,應(yīng)當(dāng)采用何地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定也會發(fā)生爭議。

深圳市中院商事庭審判長袁洪濤說,近年來車上人員責(zé)任險因?yàn)楸槐ｋU人敗訴較多而引起社會的關(guān)注。車上人員責(zé)任險一般分為駕駛員和乘客兩種,爭議主要發(fā)生在運(yùn)輸公司的駕駛員發(fā)生事故上。

據(jù)悉,駕駛員基本都能通過社保等方式得到傷殘醫(yī)療的賠償,運(yùn)輸公司對駕駛員從法律上不承擔(dān)賠償責(zé)任,因此遭到保險公司拒賠。還有的掛靠車輛由于責(zé)任自負(fù),這個險種也得不到賠付。

“私家車購買車上人員(司機(jī))責(zé)任險也只有在特殊的情況下才能得到賠付。因?yàn)檐囍髯约洪_車出事故,責(zé)任自負(fù)；借車給他人出事故,按照侵權(quán)法的規(guī)定,借車人有相應(yīng)的駕駛資格,也要責(zé)任自負(fù),車主只有在特殊情況下才承擔(dān)責(zé)任,這使得借用車輛的保險保障也很容易落空。”袁洪濤說。

記者從研討會上了解到,16易其稿的保險法新司法解釋有望近期出臺,新的司法解釋充分體現(xiàn)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、回應(yīng)民生、鼓勵創(chuàng)新以及最大誠信等原則,其中,對于理賠程序和時限將作出明確規(guī)定,理賠難將在一定程度上得到緩解。