商業(yè)保險承辦醫(yī)療保險是一種新的保險機制，它更完善了我國醫(yī)保制度，最大限度上服務(wù)病患保險者。這項醫(yī)療保障制度早先在發(fā)達國家盛行，如今進入中國已經(jīng)發(fā)展成為趨勢。

在發(fā)達國家,醫(yī)療保障制度改革的一大趨勢就是在維持國民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下,政府通過引入商業(yè)健康保險，改善醫(yī)療保險對參保人的服務(wù)、約束醫(yī)療機構(gòu)的診療和用藥行為、提高醫(yī)療體系的整體效率。

美國政府鼓勵和支持商業(yè)保險公司參與政府醫(yī)療保障制度的運營管理服務(wù)。上世紀70年代,美國醫(yī)療保險費用激增。面對日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用,美國政府先后在1973年、1982年通過了《健康維護組織法案》和《稅賦公平與會計責(zé)任法案》,允許更廣泛地引入商業(yè)保險機構(gòu)參與政府的醫(yī)療保障制度管理。

商業(yè)保險公司的參與,幫助美國聯(lián)邦政府和州政府提高了醫(yī)療保障運行的效率、減緩了醫(yī)療費用增速,豐富了參保人可選擇服務(wù)內(nèi)容。同時,實現(xiàn)了商業(yè)健康保險規(guī)模效益的良性發(fā)展。商業(yè)保險公司參與的具體方式是：保險公司按照監(jiān)管規(guī)定設(shè)計醫(yī)療保障計劃,除包含規(guī)定的保障內(nèi)容外,各公司可以增加牙科、視力、疾病管理(護士服務(wù)、預(yù)約)等特色保障項目,政府按人頭支付費用(有些可能需要參保人員分擔(dān)部分費用),保險公司提供整體醫(yī)療保障服務(wù)。

 荷蘭于1964年建立社會醫(yī)療保險制度，保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長期護理康復(fù)等。截至2004年，荷蘭社會醫(yī)療保險覆蓋約63%的人口，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋約37%的人口。

2004年底，荷蘭通過新的醫(yī)療保險法案，推行“有管理的市場競爭”，主要特點是充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引入商業(yè)保險機制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)。

一是商業(yè)保險公司承辦醫(yī)療保險。醫(yī)改法案將醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和非基本醫(yī)療保險，均由商業(yè)保險公司經(jīng)營?；踞t(yī)保保費數(shù)額由政府決定，由保險公司收取，參保人不分年齡、性別、收入、健康狀況，繳納的金額基本一致，保險公司不得區(qū)別對待和拒保。對基本醫(yī)保之外的保障項目，保險公司自主定價，民眾自愿購買，保險公司亦可以拒保。

二是醫(yī)保經(jīng)辦引入競爭機制。為保障有效競爭，政府建立衡量醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的指標體系，健全醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度，引導(dǎo)民眾對保險公司進行選擇，確保市場機制作用的發(fā)揮。

三是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)定價。改革之前，荷蘭的醫(yī)療服務(wù)價格由政府決定，改革后變?yōu)椴糠质袌龆▋r。對規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目，保險公司可與醫(yī)療服務(wù)提供方通過談判定價。目前，荷蘭約34%的醫(yī)療、護理服務(wù)和15%的初級保健項目實行市場定價；56%的醫(yī)療、護理服務(wù)、85%的初級保健以及100%的長期護理項目仍由政府定價。

在我國商業(yè)保險承辦醫(yī)療漸成趨勢

廣東省湛江市在推進新一輪醫(yī)改中積極創(chuàng)新醫(yī)保機制，自2009年起引入中國人保健康湛江公司承辦居民大病醫(yī)療保險，大幅降低了患者住院均次費用，2009至2011年住院均次費用年均降低20%以上，同時還約束了醫(yī)院治療行為，提高了服務(wù)效率。按照實際參保人數(shù)配備工作人員需要700名，現(xiàn)在人保健康承辦住院醫(yī)保事務(wù)后，社會保險局分管醫(yī)保的人員只需要20多名。主要做法：

一是合并城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和“新農(nóng)合”，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的醫(yī)療保險制度。其中城鎮(zhèn)居民參保達58萬人，農(nóng)村居民參保達488萬人，個人繳費為20元，規(guī)定參保人員住院按40%至70%的比例由醫(yī)保支付費用。

二是與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責(zé)任與義務(wù)。按照協(xié)議，2009年當(dāng)年，暫按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的15%支付給人保健康公司，其余85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險，保障金額不變。超出基本醫(yī)療保障限額部分的支出，由人保健康承擔(dān)。當(dāng)年人保健康實際賠付為2925萬元，缺口達1130萬元，政府將個人繳費額的15%提高到25%，即每人5元標準支付給人保健康，用于彌補其虧損。2010、2011年，因住院率大幅上升以及特殊病種賠付由8個增加至23個，社會保險局支付給人保健康的保費分別提高至每人10元、15.5元，基本保證了人保健康承辦業(yè)務(wù)盈虧持平。

三是建立社會保險與人保健康駐醫(yī)院聯(lián)合服務(wù)制度，監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為。社會保險和人保健康駐醫(yī)院聯(lián)合服務(wù)已覆蓋所有二級以上醫(yī)院，并在所屬5個縣設(shè)立服務(wù)點，負責(zé)基金征繳、憑證審核、費用報銷等事務(wù)，人保健康還負責(zé)醫(yī)療及處方核查、醫(yī)保咨詢、隨同醫(yī)生查房等事務(wù)，主要是控制醫(yī)院“掛床”（即輕病入院）、小病大治等現(xiàn)象。

四是實行“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的支付方式，控制住院費用過快增長。人保健康承辦住院醫(yī)保后，積極采用先進的醫(yī)保支付方式，實行總額預(yù)付制下的多種支付方式，并保障患者在縣、市級醫(yī)院之間自主選擇看病。人保健康先后投資800萬元，建立了聯(lián)通社會保險、醫(yī)院和人保公司的管理信息系統(tǒng)，配備了必要的計算機硬件設(shè)備，參保人員在定點醫(yī)院辦理出院手續(xù)時只需支付自費部分即可出院。